고위험임신 검사비 지원 추천서 ※ 생명보험사회공헌재단의 지원으로 인구보건복지협회와 건강한 출산을 지원하는 사업입니다.
임산부	성 명			주민등록번호
배우자	성 명			주민등록번호
주 소	( - )
연락처	자택 휴대폰
E-mail				자녀수	□유 ( )명 □ 무
기초생활 수급대상여부	□ 수급자 □ 조건부수급자 □ 해당없음
건강보험 가입구분	본인	□ 지역 □ 직장		배우자 등	□ 지역 □ 직장
건강보험 납부액	본인	원		배우자 등	원
의료기관 ※담당의사 자필작성	의료기관명			연락처
	임신주수			분만예정일
	진단명
	고위험임신 검사비 지원추천 (의사소견)
상기 내용은 틀림없으며, 고위험임신 검사비 지원을 추천합니다. 20 년 월 일 면허번호 : 담당의사 : (서명 또는 인) 인구보건복지협회 회장 귀하
첨부 서류	1. 건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 2. 최근 3개월 건강보험료 본인부담금 납부 영수증, 납부 확인서 중 택1부 (단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) 3. 주민등록등본 1부 (부부의 주소지가 다를 경우 각각의 주민등록등본 및 가족관계증명서 제출)
접수 및 문의	150-808 서울 영등포구 당산동 6가 121-146 인구보건복지협회 가족건강팀 02-2639-2864

출산양육지원센터운영

고위험임신 안전분만비 지원 추천서 ※ 생명보험사회공헌재단의 지원으로 인구보건복지협회와 건강한 출산을 지원하는 사업입니다.
신청자	성 명				주민등록번호
배우자	성 명				주민등록번호
주 소	( - )
연락처	자택				휴대폰
E-mail					자녀수	□ 유 ( )명 □ 무
기초생활 수급대상여부	□ 수급자 □ 조건부수급자 □ 해당없음
건강보험 가입구분	본인		□ 지역 □ 직장		배우자 등	□ 지역 □ 직장
건강보험 납부액	본인		원		배우자 등	원
의료기관 ※담당의사 자필작성	의료기관명				연락처
	분만(예정)유형			□제왕절개술 □자연분만	분만예정일	년 월 일
	진단명
	고위험임신 안전분만비 지원추천(의사소견)
상기 내용은 틀림없으며, 고위험임신 안전분만비 지원을 추천합니다. 20 년 월 일 면허번호 : 담당의사 : (서명 또는 인) 인구보건복지협회 회장 귀하
첨부 서류	1. 건강보험카드 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 2. 최근 3개월 건강보험료 본인부담금 납부 영수증 또는 납부 확인서 중 택1부. (단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) 3. 주민등록등본 1부 (부부의 주소지가 다를 경우 각각의 주민등록등본 및 가족관계증명서 제출)
접수 및 문의	150-808 서울 영등포구 당산동 6가 121-146 인구보건복지협회 가족건강팀 02-2639-2864